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お申込みの前に必ず、下記運行規約をお読み下さい。
お申込みをいただいた場合は、運行規約に同意したものとみなします。



お申込みは以下のフォームにご記入の上、送信ボタンを押して下さい。
は、必須項目です。

FAXでお申込みの場合は申込み用紙をダウンロードし、必要事項をご記入の上、下記まで送付下さい。
FAX申込み用紙タブウンロード
(FAX送付先:048-837-0129)


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◆お申込み者情報
お申し込み者様 氏名
  様
フリガナ
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※都道府県名からご記入下さい
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※固定電話をお持ちでない場合携帯番号をご記入下さい
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メールアドレス(必須)

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車種
排気量
cc
改造の有無
有り  無し
小箱ダンボール
(40×40×40cm以内の1個まで無料)
個 ※無い場合は 0 として下さい
料 金
お支払方法

元払い  着払い  銀行振込

[お振込み口座]
埼玉りそな銀行 北浦和支店 (普通)4144881
イズムバイクサービス ダイヒョウ フルヤマショウイチ

◆引き取り先情報
お引き取り先 ご氏名
フリガナ※
お引き取り先 ご住所

※都道府県名からご記入下さい
ご連絡先(TEL)
※固定電話をお持ちでない場合携帯番号をご記入下さい
ご連絡先(FAX)
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◆お届け先情報
お届け先 ご氏名
フリガナ
お届け先 ご住所

※都道府県名からご記入下さい
ご連絡先(TEL)
※固定電話をお持ちでない場合携帯番号をご記入下さい
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携帯電話番号
備 考
一時保管サービスをお申込みの場合は、「保管サービス申込み」の旨とお申込み期間をご記入下さい。

 


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